Gender en trauma

Aarts, Petra G.H. en Wim D. Visser (red) Trauma, diagnostiek en behandeling tweede, herziene druk. Houten/Diegem, Bohn, Stafleu Van Loghum, 111-122.

[not]1 Bij het schrijven van de oorspronkelijke versie van dit artikel heb ik veel gehad aan het artikel van Jessica Wolfe en Rachel Kimerling, Gender Issues in the Assessment of Posttraumatic Stress Disorder, alsmede aan de adviezen van Anja Meulenbelt en Petra Aarts.[/not]

Inleiding

De laatste decennia neemt de belangstelling voor trauma’s en de gevolgen daarvan exponentieel toe. Inmiddels is de hoeveelheid publicaties die jaarlijks verschijnt door de enkeling vrijwel niet meer bij te houden. Mede vanwege het feit dat nieuwe onderzoeksresultaten steeds nieuwe vragen oproepen, zijn ook de inzichten in veel aspecten van het psychotrauma groeiende. Zo is er, nadat gebleken was dat lang niet alle mensen ná een traumatische gebeurtenis een posttraumatische stress-stoornis (PTSS) krijgen, veel onderzoek gedaan naar factoren die (mede) kunnen bepalen of iemand wel of niet ‘ziek’ wordt na het meemaken van schokkende gebeurtenissen. Ook is duidelijk geworden dat mensen met een veel ruimer spectrum aan klachten en problemen kunnen reageren op traumatische gebeurtenissen dan uitsluitend met PTSS en dat tal van andere psychische stoornissen – comorbiditeit – gepaard kunnen gaan met PTSS (zie hoofdstuk 4 van dit boek).

Een vraag die tot nu slechts bij uitzondering is gesteld, luidt of er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen met betrekking tot zowel de aard als de incidentie van posttraumatische reacties. Voorzover bekend is deze vraag nooit het exclusieve onderwerp van wetenschappelijk onderzoek geweest. In het onlangs verschenen overzichtswerk Gender and PTSD (Kimerling, Ouimette en Wolfe (2002) wordt in vrijwel alle artikelen geconstateerd dat er bij gebrek aan recente, goed toetsbare onderzoeksdesigns, in wezen geen goede uitspraken te doen zijn. De bestaande gegevens over de prevalentie van PTSS zijn voornamelijk afkomstig van onderzoeken waar de eventuele verschillen tussen vrouwen en mannen alleen naar voren kwamen omdat bij elk onderzoek nu eenmaal standaard het demografische gegeven geslacht wordt meegenomen. Hoe dan ook wijzen de resultaten van diverse studies erop dat vrouwen na een schokkende gebeurtenis vaker PTSS ontwikkelen dan mannen. Uiteraard zeggen statistische data, voor zover deze betrouwbaar zijn, nog niets over mogelijke achtergronden of oorzaken van de geconstateerde verschillen. Tot deze conclusie komen ook de auteurs van een onlangs verschenen overzichtsartikel (Tolin en Foa (2006). Zij verrichtten een meta-analyse van 290 artikelen waarin over onderzoek gerapporteerd werd waarin sprake was van vergelijkbare man-vrouw verschillen. Ze speculeren over mogelijke redenen van de gevonden verschillen. Het doel van dit hoofdstuk is om met dit speculeren verder te gaan op het punt waar deze auteurs zijn gebleven. Het wachten blijft op onderzoek waarin de verschillen in posttraumatische reacties bij mannen en vrouwen getoetst worden.

In dit hoofdstuk wordt eerst verslag gedaan van recente onderzoeken waarin verschillen in reacties op traumatische gebeurtenissen van mannen en vrouwen zijn geconstateerd. Vervolgens wordt ingegaan op diverse verklaringen voor die verschillen, die de onderzoekers hebben gegeven. Omdat de theorievorming ten aanzien van sekseverschillen op het terrein van de psychotraumatologie is achtergebleven, is gebruikgemaakt van enkele theorieën afkomstig uit de vrouwenhulpverlening. Vanuit de synthese van beide kennisgebieden wordt ingegaan op de vraag of een eventuele grotere gevoeligheid van vrouwen voor PTSS synoniem zou zijn aan een grotere kwetsbaarheid van vrouwen voor traumatisering, zoals de gevonden verschillen lijken te suggereren. Met behulp van een ‘genderbril’ is gekeken in hoeverre PTSS het enig zaligmakend criterium van pathologische posttraumatische reacties is. Deze bril heeft het tevens makkelijker gemaakt om niet te struikelen over een ziektebegrip waarin hetzij ‘de vrouw’ hetzij ‘de man’ de maat van alle dingen is.

In dit hoofdstuk is er vanuit gegaan dat niet alleen sekseverschillen richtinggevend zijn voor de geconstateerde verschillen in reacties op traumatische gebeurtenissen. Een dergelijke aanname zou een essentialistische manier van verklaren zijn, waarbij de biologische verschillen tussen mannen en vrouwen het zoeken naar een verdere verklaring overbodig maken. Gendertheorieën leren ons niet alleen te kijken naar biologische factoren, maar ook naar de vroege persoonlijkheidsontwikkeling, naar de identificatie met zogenaamd seksespecifiek gedrag of eigenschappen en naar sociale, economische en politieke verschillen.

Sekseverschillen in de prevalentie van PTSS

De laatste jaren zijn er, zoals gezegd, aanwijzingen gevonden die erop wijzen dat vrouwen na een schokkende gebeurtenis vaker PTSS ontwikkelen dan mannen. In een aantal Amerikaanse bevolkingsonderzoeken kregen de respondenten een lijst met mogelijk traumatiserende gebeurtenissen en hen werd gevraagd aan te geven welke van deze gebeurtenissen (bijv. verkrachting, het ondergaan of getuige zijn van fysiek geweld, beroving, frontervaringen, verkeersongelukken) men wel eens had meegemaakt. Hierbij werd ook PTSS gemeten. Uit deze onderzoeken bleek dat mannen vaker een potentieel traumatiserende gebeurtenis meegemaakt hadden dan vrouwen, maar dat vrouwen vaker PTSS ontwikkelden. In een recent overzichtsartikel (2002) constateerden Norris, Foster en Weishaar dat ruim tweemaal zo veel vrouwen als mannen op enig moment in hun leven een posttraumatische stress- stoornis zullen opdoen, al verschillen de percentages enigszins per steekproef (gemiddeld 10-12% van de vrouwen en 5% van de mannen) .

Breslau c.s. (1991; 1997) deden een steekproef onder twaalfhonderd personen tussen 21 en 30 jaar uit Detroit en omgeving over de aanwezigheid van mogelijke risicofactoren met betrekking tot het meemaken van traumatische gebeurtenissen, de mate waarin zij ooit aan een schokkende gebeurtenis hadden blootgestaan en of er sprake was van verschijnselen van PTSS. Het bleek dat het aantal meegemaakte schokkende gebeurtenissen in het leven van mannen en vrouwen die aan de steekproef meededen hetzelfde was (gemiddeld bijna twee gebeurtenissen per persoon), maar toch hadden vrouwen 2,3 maal vaker dan mannen als gevolg hiervan chronische PTSS (in dit geval betekende dat langer dan een jaar) ontwikkeld (resp. 30% en 13%).

In de National Comorbidity Survey (NCS) (Kessler, Sonnega & Bromet, 1995) werd geconstateerd dat mannen zelfs vaker dan vrouwen aan schokkende gebeurtenissen blootstaan (60% tegen 51%). Ook bleek dat vrouwen een meer dan tweemaal zo grote kans hadden dan mannen om PTSS te ontwikkelen (10,4% versus 5,0%). Na eliminatie van de sekseverschillen ten aanzien van de kans om een traumatische gebeurtenis me te maken, bleven ook in deze studie de nodige verschillen tussen mannen en vrouwen bestaan.

Uit de duizend interviews die Norris (1992) in 1990 afnam in het zuidwesten van de Verenigde Staten, bleek eveneens dat mannen een grotere kans hadden op het meemaken van een traumatische gebeurtenis dan vrouwen (73,6% tegen 64,8%). Onderzoeken onder populaties die specifieke gebeurtenissen zoals natuurrampen hadden meegemaakt, lieten soms wel en soms geen sekseverschillen zien (zie voor een overzicht Norris, Foster en Weishaar, 2002). Dat gold met name, maar niet altijd, voor populaties van jongeren (en dan weer eerder bij adolescenten dan bij jonge kinderen); de verschillen bij volwassenen waren minder eenduidig en moeilijker te interpreteren, vooral omdat er vaak wel een verschil in het aantal aangetroffen symptomen werd gevonden, maar geen verschillen in het percentage PTSS. Ook lijken er verschillen te worden aangetroffen tussen westerse (vooral Amerikaanse) en niet- westerse populaties.

Verschillen in PTSS-symptomatiek tussen jongens en meisjes werden bijvoorbeeld aangetroffen onder getraumatiseerde kinderen in voormalig Joegoslavië (bijv. Kuterovac, Dyregov en Stuvland, 1994; Husain e.a., 1998), bij kinderen die bij verkeersongelukken waren betrokken (Curle e.a., 1996) en na (natuur)rampen (Steinglass en Gerrity, 1990). In al deze onderzoeken bleek dat meisjes meer last van PTSS-symptomen hadden dan jongens. Er zijn diverse hypotheses mogelijk over de oorzaken van de gevonden verschillen.
Deze hypotheses hebben mogelijk betrekking op biologische verschillen tussen mannen en vrouwen, verschillen in de aard van de traumatische ervaringen van beide seksen en verschillen in preëxistente risicofactoren.

Fysiologische verschillen

Aangezien bij de ontwikkeling van PTSS ook allerlei neurologische en biologische processen een rol spelen (zie hoofdstuk 5 van dit boek), is het denkbaar dat fysiologische factoren relevant zijn ten aanzien van de individuele kwetsbaarheid voor PTSS. Hoewel onderzoek op dit terrein in algemene zin de laatste jaren veel vooruitgang heeft geboekt, maakt het gebrek aan onderzoek onder getraumatiseerde vrouwen het niet mogelijk anders dan in speculatieve zin enkele mogelijke verklaringen te suggereren, die ingegeven worden door wat in het algemeen duidelijk wordt uit verschillen tussen mannen en vrouwen in niet-getraumatiseerde populaties. Verschillen in het functioneren van de beide hersenhelften, die van invloed kunnen zijn op de opslag en verwerking van traumatische herinneringen; de invloed van geslachtshormonen op de gevoeligheid voor stress en haar fysieke gevolgen en de bij de twee geslachten andere werking van bepaalde neurotransmitters worden als mogelijkheid geopperd voor een grotere gevoeligheid van vrouwen voor het ontwikkelen van PTSS. Van onbekende, maar ongetwijfeld grote invloed

zijn voorts de wisselingen in het niveau van de geslachtshormonen die tijdens de menstruatiecyclus bij vrouwen optreden. (Saxe en Wolfe 1999).

Verschillen in aantal en aard van meegemaakte traumatische gebeurtenissen

Uit de reeds genoemde studies (Breslau e.a. 1991; 1997; Kessler e.a., 1995; Norris, 1992) bleek dat mannen in het algemeen meer traumatische gebeurtenissen in hun leven meemaken dan vrouwen, al is het waarschijnlijk dat de aard van de traumatische gebeurtenissen vaak zal verschillen. Uit onderzoek is gebleken dat dergelijke verschillen inderdaad bestaan. Uit de NCS kwam naar voren dat er ten aanzien van het meemaken van vrijwel alle traumatische gebeurtenissen verschillen tussen mannen en vrouwen bestaan (Kessler e.a., 1995). Zo maken mannen meer frontervaringen mee dan vrouwen en krijgen zij meer te maken met fysiek geweld, bedreiging met een wapen of kidnapping, zijn zij vaker getuige van een gewelddaad of een ernstig ongeluk en ook vaker betrokken bij auto- ongelukken. Vrouwen daarentegen krijgen meer te maken met verkrachting, aanranding, seksueel geweld, verwaarlozing en geweld in de jeugdjaren. Deze resultaten worden in andere onderzoeken bevestigd (Breslau, 1991; Norris, 1992; Stein e.a., 1997).

Daarnaast lijken verschillende gebeurtenissen ook een verschillend risico op het ontwikkelen van PTSS te hebben. De hoogste percentages worden gerapporteerd na verkrachting of aanranding en na frontervaringen. De eerste twee komen proportioneel vaker voor bij vrouwen; de laatste bij mannen. In de literatuur wordt gewezen op de ernstige gevolgen van het meemaken van seksueel geweld, in het bijzonder van verkrachting al dan niet in combinatie met fysiek geweld (zie o.a. Resnick e.a., 1993). Van alle schokkende gebeurtenissen leidt verkrachting (vooral verkrachting met geweld) op den duur tot het hoogste percentage PTSS. Er worden zelfs percentages genoemd van 80-90% kort na de gebeurtenis, hoewel dit percentage terugloopt tot net onder de 50% na drie maanden (zie Solomon & Davidson, 1997; Breslau e.a., 1991; Riggs, Rothbaum & Foa, 1995).

Uit de NCS bleek dat 65% van de mannen en 45,9% van de vrouwen, die zeiden dat verkrachting het ergste was dat ze hadden meegemaakt, PTSS ontwikkelden. Kortom, de gevolgen van verkrachting zijn voor mannen minstens even erg, zo niet erger, als voor vrouwen, maar vrouwen maken veel vaker dan mannen een verkrachting mee; de NCS gaf aan dat zij ongeveer dertienmaal vaker dan mannen slachtoffer zijn van een verkrachting. Daarnaast is gebleken dat meisjes die in hun jeugd seksueel zijn misbruikt, later een grotere kans hebben op revictimisatie en een PTSS- diagnose (Albach & Everaerd, 1992; Astin e.a., 1995; Resnick, Kilpatrick & Lipovsky, 1991).
Bij vrouwelijke veteranen van de Golfoorlog bestond een duidelijk verband tussen ervaringen met misbruik in het verleden en de mate waarin de vrouwen later PTSS rapporteerden (Engel e.a.,1993; Wolfe e.a., 1998). Maar ook wanneer het om niet-seksueel geweld gaat, hebben vrouwen een hogere prevalentie van PTSS dan mannen. Riggs, Rothbaum en Foa (1995) onderzochten 84 slachtoffers van geweld dat geen seksueel karakter had. Na drie maanden had 22% van de vrouwen, maar geen van de mannen PTSS, waarbij aangetekend moet worden dat de overgrote meerderheid van de respondenten – mannen zowel als vrouwen – wel last had van een of meer symptomen van PTSS, vooral van herbeleving en verhoogde prikkelbaarheid. Volgens de auteurs hadden mensen die direct na de gebeurtenis ernstige symptomen vertoonden, ook meer moeite om de gebeurtenis te verwerken. Zij suggereren dat pre- en peritraumatische factoren, en de aanwezigheid van sociale steun en het contact met justitie, belangrijke factoren kunnen zijn om tot verwerking te komen. Volgens hen is het mogelijk dat mannen minder sociale aandacht of steun van politie en justitie krijgen, omdat mannen mogelijk minder geneigd zijn ‘te koop te lopen’ met het feit dat ze zijn aangevallen. Dit laatste zou ook kunnen verklaren waarom mannen minder vaak hulp zoeken.
In de NCS wordt verondersteld dat vrouwen significant vaker dan mannen een gebeurtenis meemaken die een hoger risico op het ontwikkelen van PTSS inhoudt. Voorbeelden hiervan zijn verkrachting, aanranding, fysiek geweld, bedreigd worden met een wapen of seksueel misbruik in de jeugd. Voor mannen zijn verkrachting, frontervaringen en verwaarlozing en mishandeling in de jeugd gebeurtenissen die tot een hoog percentage trauma leiden.
Er blijkt een verschil de bestaan in percentages die mannen en vrouwen scoren op de verschillende criteria binnen het diagnostisch systeem. Fullerton c.s. (2001) constateerden in een studie van slachtoffers van verkeersongelukken dat vrouwen vooral vaker melding maakten van vermijding en arousal en dat er weinig verschillen werden gevonden ten aanzien van herbeleving. Het optreden van peritraumatische dissociatie bij vrouwen tijdens het ongeluk bleek als enige een grote voorspellende waarde te hebben voor het later optreden van PTSS.
Met de introductie van DSMIV is criterium A2, de subjectieve ervaring van de gebeurtenis (hulpeloosheid, angst, horror) toegevoegd. Er is van diverse kanten kritiek geuit op de diagnostiek, vanwege de mogelijke vooringenomenheid ten opzichte van mannen bij de formulering van zowel criterium A1 als A2. Voor vrouwen

traumatiserende gebeurtenissen in de interpersoonlijke sfeer worden niet allemaal tot de A1 criteria gerekend (Vogt, Pless, King en King 2005) terwijl vrouwen daarentegen eerder dan mannen zullen toegeven dat zij hulpeloos en angstig zijn geweest.
Desalniettemin blijft ook in de onderzoeken waar rekening is gehouden met de verschillen in traumatische ervaringen tussen vrouwen en mannen, sprake van een verschil in PTSS. Ook Tolin en Foa kwamen tot die conclusie (2006) Wellicht zijn er ook wat betreft de risicofactoren op het ontwikkelen van PTSS verschillen tussen mannen en vrouwen. In dat verband is het zinvol om na te gaan wat hierover bekend is.

Preëxistente risicofactoren

Het reeds genoemde onderzoek van Breslau e.a. (1997) was gericht op de vraag of er risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van PTSS. Tot de preëxistente risicofactoren die zowel bij mannen als bij vrouwen werden aangetroffen, behoorden: het op jonge leeftijd gescheiden worden van de ouders, het voorkomen van angststoornissen in de familie en het voorkomen van al bestaande psychiatrische stoornissen bij de persoon in kwestie zelf. De aanwezigheid van ten minste een van deze drie risicofactoren bleek inderdaad bij te dragen aan het ontwikkelen van PTSS, maar de invloed bleek bij vrouwen sterker dan bij mannen, zeker met betrekking tot de ontwikkeling van chronische PTSS (door Breslau c.s. gedefinieerd als langer dan een jaar). De belangrijkste voorspellende factor bleek de leeftijd te zijn waarop de traumatische gebeurtenis had plaatsgevonden. Wanneer iemand voor zijn vijftiende jaar aan een schokkende gebeurtenis was blootgesteld, was het risico op latere PTSS veel groter. Er was ook een verschil in de aard van de meegemaakte gebeurtenissen: bij vrouwen ging het in de regel om een in de jeugd meegemaakte verkrachting, aanranding of langdurig seksueel en lichamelijk geweld; bij mannen om een ernstig ongeluk of verwonding.

De onderzoekers van de National Comorbidity Study suggereren eveneens dat de verschillen tussen mannen en vrouwen mogelijk veroorzaakt worden door de leeftijd waarop de gebeurtenis plaatsvond, of door de mogelijke aanwezigheid van eerdere trauma’s. Maar op grond van hun gegevens kunnen ze daar geen nadere uitspraken over doen. Wanneer er voor ieder afzonderlijk type gebeurtenis werd gecontroleerd, bleef bij vrouwen alleen een reeds bestaande affectieve stoornis over als risicofactor voor PTSS; bij mannen bleven een reeds bestaande angststoornis en geestesziekte bij een van de ouders als risicofactor over (Bromet, Sonnega & Kessler, 1998). De auteurs vermoedden dat deze risicofactoren eerder de kans voorspellen dat men met een schokkende gebeurtenis geconfronteerd wordt, dan dat zij onafwendbaar tot PTSS zouden leiden na blootstelling aan een traumatiserende gebeurtenis.

Wolfe en Kimerling (1997) suggereren aan de hand van de literatuur dat het opgroeien in een disfunctionele familie de voornaamste voorspellende factor voor PTSS bij vrouwen zou kunnen zijn, omdat dit een groot aantal psychische en psychosociale gevolgen heeft. Het voornaamste gevolg is de kans op het ontwikkelen van een chronische depressie, waardoor meisjes en vrouwen wellicht vatbaarder worden voor misbruik en minder competent worden in het vermijden daarvan. Ook zouden zij de gevolgen van misbruik slechter kunnen verwerken. De onderzoekers gaan zelfs nog verder door te suggereren dat mogelijk niet eens zozeer sekse een voorname risicofactor voor PTSS is, maar de reeds aanwezige depressies. De relatie tussen depressies en mogelijke vatbaarheid voor PTSS is nog niet erg duidelijk en dient nader onderzocht te worden. Dat brengt ons tot de vraag wat de mogelijke betekenis is van het feit dat depressieve klachten bij vrouwen vaker voorkomen. Het antwoord zou ons verder kunnen helpen bij het zoeken van verklaringen waarom vrouwen vaker dan mannen PTSS krijgen.

Gender en depressie

Over het geheel genomen laten diagnoses in de geestelijke gezondheidszorg steeds een prevalentieverschil tussen de seksen zien. Zo worden bij mannen meer klachten rond alcoholafhankelijkheid en misbruik geconstateerd en bij vrouwen meer klachten van depressieve aard, eetstoornissen en medicijnafhankelijkheid (Goudswaard, 1997). Het is echter de vraag of vrouwen daadwerkelijk ‘depressiever’ zijn dan mannen. Socialisatieprocessen, verschillende levensperspectieven of andere levensgebeurtenissen, of verinnerlijkte beelden over mannelijkheid en vrouwelijkheid kunnen de presentatie van klachten en problemen wellicht beïnvloeden (Meulenbelt e.a., 1999). Bij dergelijke vragen is een genderperspectief zinvol, dat wil zeggen het nagaan of geconstateerde verschillen niet het gevolg kunnen zijn van de blik waarmee meestal naar mannen en vrouwen gekeken wordt. Gender wordt meestal gezien als de betekenisgever die de verschillende lagen waaruit die blik bestaat met elkaar verbindt: biologische sekse (aanleg), kerngeslachtelijke identiteit (zowel t.a.v.de eigen geslachtelijke identiteit als t.a.v. seksuele oriëntatie),

maatschappelijk vormgegeven sekserollen en sociale context waarin deze zich afspelen (zie verder over gender Goudswaard, 1997 en Gross en Graham-Bermann 2006). Sommige auteurs, waaronder Goudswaard, suggereren overigens dat sociaal-economische en etnisch-culturele verschillen binnen de seksen vaak van grotere invloed zijn op psychische problematiek dan welke verschillen tussen de seksen dan ook.

Gross en Graham-Bermann (2006) hebben grote kritiek op de wijze waarop binnen studies naar PTSS de begrippen ‘sexe’ en ‘gender’ door elkaar heen worden gebruikt. Waar auteurs, zoals de samenstellers van het boek Gender and PTSD (Kimerling, Ouimette en Wolfe 2002) naar hun idee lippendienst bewijzen aan het feminisme door de term ‘gender’te gebruiken, blijkt in de praktijk dat ‘sekse’, dus de biologische geslachtsverschillen, eenheid van analyse is, waardoor een essentialistisch beeld van vrouwen (en mannen) ontstaat, dat geen recht doet aan de complexe werkelijkheid. De vraag blijft achterwege welke mogelijke rollen traumatische ervaringen spelen in de ontwikkeling van PTSS vanuit het perspectief van de vrouwen zelf gezien en of dezelfde ervaringen en situaties wel opgaan voor vrouwen die tot een andere sociaal-economische klasse of een etnisch-culturele minderheid behoren.

Gender en PTSS

Ten aanzien van de effecten van genderverschillen op de ontwikkeling van PTSS worden de volgende aspecten nader bekeken:

– verschillen in socialisatieprocessen;
– verschillen in coping- en rapportagestijlen;
– verschillen in levensperspectief;
– verschillen in sociale steun.

Verschillen in socialisatieprocessen

Verschillen in socialisatieprocessen dragen eraan bij dat de vrouwelijke persoonlijkheid zich anders ontwikkelt dan de mannelijke persoonlijkheid. Zo heeft Chodorow (1978) vanuit het kader van de objectrelaties beschreven hoe socialisatieprocessen bij jongens en meisjes verschillend verlopen. Zij stelt dat het jonge kind zich vooral ontwikkelt door zich te hechten aan andere personen, en dat is vrijwel altijd de moeder. Omdat meisjes zich kunnen ontwikkelen aan de hand van een vrouwelijk voorbeeld, ontwikkelen zij een sterke genderidentiteit, maar zwakke egogrenzen. Jongens ontwikkelen zich in de regel aan de hand van wat zij zelf niet zijn; ze ontwikkelen daarom sterke egogrenzen, maar een zwakke genderidentiteit. Als gevolg hiervan is volgens Chodorow mannelijkheid nooit een gegeven, maar moet de man zich steeds opnieuw ‘bewijzen’. Het gevolg van dit proces zou dan zijn dat er twee verschillende coderingen voor mannelijkheid en voor vrouwelijkheid ontstaan die in en door het socialisatieproces een grote rol spelen als verinnerlijkte beelden van hoe men als man en vrouw dient te zijn. Het interpersoonlijke geweld, dat vrouwen veelal ervaren, leidt tot gevoelens van vervreemding bij vrouwen omdat zij zich niet in staat achten hun ervaringen met voor hen belangrijke relaties te delen (Saxe & Wolfe, 1999).

De mannelijkheidscodering dient om de mannelijkheid steeds opnieuw te bevestigen: mannen dienen ten alle tijde ‘hun mannetje’ te staan (Meulenbelt, 1999). Zo wordt gesuggereerd dat mannen zich onzeker kunnen gaan voelen over hun manzijn wanneer ze hun mannelijke rol niet kunnen uitoefenen of wanneer ze in hun jeugd misbruikt zijn. Ze kunnen dan bijvoorbeeld geweld tegen vrouwen gaan gebruiken, vooral wanneer die vrouwen wel succesvol zijn. Ook wanneer het om het verwerken van problemen gaat, spelen gendercoderingen een rol: mannen verbergen hun problemen (en mogelijk hun depressies) in alcoholgebruik, omdat veel drinken tot de maatschappelijk gecodeerde vormen van mannelijkheid behoort. Voor vrouwen is een depressie een geaccepteerde wijze van omgaan met problemen, terwijl zij juist weer stiekem drinken, omdat dat niet geaccepteerd is. Rondom depressies spelen meer genderbepaalde factoren. Meulenbelt meent dat bijvoorbeeld ook een rol speelt dat mannen eerder gedragsproblemen hebben, terwijl bij vrouwen de problemen vaker van emotionele aard zijn. Nu er steeds betere antidepressiva op de markt zijn, die als een alternatief beschouwd worden voor inzichtgevende therapie, melden zich naar verhouding steeds meer mannen met depressies op het spreekuur van de huisarts (Meulenbelt, 1999). Goudswaard (1997) veronderstelt dat er mogelijk sprake is van een vertekening in de diagnoses ten aanzien van alcoholgebruik en depressie. Misschien is er helemaal geen verschil tussen mannen en vrouwen met betrekking tot de eigenlijke klacht, maar wordt die alleen anders geuit door gendercoderingen die verschillend gehanteerd worden. Het zou interessant zijn om na te gaan of dit ten aanzien van PTSS mogelijk ook het geval is. Onderzoek onder patiënten van een extramuraal psychiatrisch ziekenhuis gaf aan dat mannelijke patiënten met PTSS meer

middelengebruik en een anti-sociale persoonlijkheidsstoornis presenteerden; verder werden er geen verschillen in aantallen comorbide stoornissen, inclusief depressie aangetroffen (Zlotnik & Zimmerman c.s. 2001).
Nicolai (1995) heeft een model beschreven voor vrouwelijke ontwikkeling en het ontstaan van psychische klachten. Ze doet dat door een verbinding te leggen tussen het leven van vrouwen en de kernconflicten die daar inherent aan zijn. Ze doelt daarbij onder meer op de seksespecifieke verwerking van ingrijpende gebeurtenissen, op conflicten tussen verschillende zelfopvattingen en op de seksespecifieke manieren waarop vrouwen omgaan met krenking, pijn en verlies. De verschillen tussen mannen en vrouwen komen volgens Nicolai vooral tot uiting in de wijze waarop jongetjes en meisjes bejegend worden; deze leidt bij meisjes vaak tot een gebrekkig gevoel van eigenwaarde, een gevoel dat bij jongens meestal beter ontwikkeld is. Volgens haar hebben veel klachten van vrouwen dan ook te maken met de internalisatie van een negatief zelfbeeld, en zijn hun klachten te zien als pogingen om het tekort aan identificatiemogelijkheden te overwinnen en zo te komen tot een samenhangend zelfbeeld. Gedragingen zoals geldingsdrang en het vermogen om agressie te uiten worden door veel meisjes verdrongen, waardoor ze zich deze niet eigen maken (z.o. Goudswaard, 1997).

Mendelsohn en Sewell (2004) gingen na of er verschillen waren in reacties op slachtoffers met trauma’s tussen mensen met een mannelijke dan wel vrouwelijke sekserol-identificatie. De reacties bleken zeer sekserolstereotypisch bepaald te zijn: mensen hadden een minder positieve opvatting over mannelijke slechtoffers dan over vrouwelijke, en zagen vrouwelijke slachtoffers van misdaad juist weer als slachtoffers die hulp en steun verdienden. Vrouwen stonden positiever tegenover alle slachtoffers dan mannen.

Verschillen in coping- en rapportagestijlen

Het is mogelijk dat genoemde verschillen in ‘verinnerlijkte’ beelden ten grondslag liggen aan het in onderzoeken geconstateerde feit dat voor meisjes het opgroeien in een disfunctionele familie kennelijk een grotere risicofactor is voor latere traumatisering en ontwikkeling van PTSS dan voor jongens (zie bijv. Breslau, 1997; Wolfe & Kimerling, 1997). Het betreft hier vooral genderspecifieke verschillen in het omgaan met traumatische ervaringen. In een disfunctionele familie is de verhouding tussen vader en kinderen, maar vooral tussen moeder en kinderen verstoord geraakt. Daardoor is er een groter risico op blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Aangezien meisjes te kampen hebben met wat wel een ‘maatschappelijk geminacht zelfbeeld’ genoemd wordt, valt te begrijpen dat meisjes moeite hebben met de verwerking van traumatische ervaringen. Meisjes hebben vaak en vooral te kampen met schaamte- en schuldgevoelens. Ze kunnen het gebeurde over het algemeen slechter verwerken dan jongens. Vooral bij jonge meisjes leidt dit tot een naar verhouding hoog percentage stoornissen met allerlei klachten die in het traumaspectrum passen, maar waarvan slechts een gedeelte PTSS is. Een indicatie voor de gevolgen van genderbepaald omgaan met de gevolgen van stress werd gevonden in het onderzoek van Fischer (1992). In een steekproef van studenten die in hun jeugd seksueel misbruikt waren, bleek dat de meisjes vaker dan de jongens met incest te maken hadden gehad. Zij hadden daarentegen veel minder dan de misbruikte jongens de neiging om de dader de schuld te geven en zochten de schuld eerder bij zichzelf.

Het is mogelijk dat jongens die in hun jeugd met seksueel geweld te maken hebben, later hun toevlucht zullen zoeken in agressie en geweld bij het oplossen van hun problemen. Zij proberen op die manier hun mannelijkheid, die ze menen verloren te hebben door het seksueel misbruik, weer terug te vinden (Lisak, Hopper & Song, 1996; Meulenbelt, 1997). Doordat er pas de laatste jaren meer aandacht is voor seksueel misbruik van jongens, weten we nog steeds niet goed wat de gevolgen daarvan zijn op lange termijn en of deze even ernstig zijn als de gevolgen voor vrouwen. Uit het onderzoek van Sandfort (1989) blijkt dat dit moet worden betwijfeld. Bij meisjes komt relatief vaak (hetero)seksueel misbruik in het gezin voor, terwijl er bij jongens vaker sprake is van seks met derden buiten de familie. Er is een verschil tussen incest, langdurig misbruik door verwanten, en pedofiele contacten. In het eerste geval spelen machteloosheid, controleverlies en schuldgevoel een veel grotere rol dan in het tweede geval. Het verschil zou verklaard kunnen worden door de perceptie van de situatie en de mate van controle die het slachtoffer nog over deze situatie denkt te hebben. Zoals we gezien hebben, wordt gewelddadige verkrachting door degenen die het ondergaan hebben, omschreven als een van de ergste dingen die een mens kan overkomen. Het is opvallend dat de veelal vrouwelijke slachtoffers die dit melden, juist veel andere verergerende factoren noemen. Deze factoren staan in verband met bijvoorbeeld de duur van het misbruik en de nabijheid van de dader. Kennelijk hebben meisjes die langdurig door verwanten worden misbruikt, het gevoel dat zij nog minder controle over de situatie hebben dan jongens. Toch weten we nog niet zeker dat de grotere kwetsbaarheid voor PTSS komt doordat vrouwen zoveel vaker slachtoffer zijn van incest en verkrachting. Dit zou verder moeten worden onderzocht.

Van Nieuwenhuizen en De Ridder (1994) onderzochten aan de hand van verschillende onderzoeken of vrouwen schokkende gebeurtenissen anders beleven en verwerken dan mannen. Zij gebruikten hiervoor de transactionele copingtheorie van Lazarus en Folkman (1984; 1987), die van mening zijn dat de manier van coping die een individu toepast, in of na een stressvolle situatie, vooral afhankelijk is van de taxatie die dat individu van die situatie maakt. Uit de onderzoeken bleek dat er op dit punt vrijwel geen verschillen tussen mannen en vrouwen bestonden, zij het dat er vage aanwijzingen waren dat vrouwen eerder dan mannen meenden dat hun belangen bedreigd werden en dat ze gevoeliger waren voor gebeurtenissen in hun sociale netwerk, omdat ze daar meer emotioneel bij betrokken zijn dan mannen. De onderzoekers vonden wel een verschil in attributiestijl. Mannen leken een voorkeur te hebben voor strategieën waarbij ze de problemen buiten zichzelf plaatsten en afleiding zochten, terwijl vrouwen strategieën gebruikten waarbij ze de problemen juist bij zichzelf zochten, bijvoorbeeld door de schuld op zich te nemen, en te gaan piekeren.

Norris c.s. (2001) deden onderzoek naar de coping-stijlen van slachtoffers van diverse orkanen. Vrouwen uit maatschappij met uitgesproken man-vrouw verschillen (zoals Mexico) ontwikkelden vaker PTSS dan vrouwen uit meer egalitaire maatschappijen, die meer mogelijkheden hebben om niet-seksestereotyp gedrag te ontwikkelen.

Verschillen in levensperspectief

Het wereldbeeld van meisjes verandert na een schokkende ervaring zoals verkrachting in sterkere mate dan dat van jongens. Aangezien meisjes sterkere gevoelens van schaamte en schuld ondervinden en meer geneigd zijn zichzelf de schuld te geven dan jongens dat doen, lopen ze een groter risico op vervreemding en stigmatisering, met als gevolg dat ze sociale contacten gaan vermijden waardoor het verwerkingsproces verder wordt bemoeilijkt (Herman, 1992; Wolfe & Kimerling, 1997).

Verschillen in sociale steun

Sociale steun is van groot belang bij de verwerking van traumatische ervaringen en er wordt aangenomen dat sociale steun een belangrijke factor kan zijn bij het voorkómen van PTSS (Cohen & Wills, 1985). Wolfe en Kimerling menen dat er genderverschillen bestaan in de wijze waarop de omgeving steun verleent. Agressie kan een belangrijke uitingsvorm van PTSS zijn en agressie wordt van mannen eerder getolereerd dan van vrouwen (Herman, 1992). Mannelijke familieleden van vrouwelijke traumaslachtoffers kunnen zich over het gebeurde zo opwinden, dat zij hen een tijdlang niet kunnen steunen en de rollen zelfs worden omgekeerd: de vrouwen gaan voor de mannen zorgen in plaats van voor zichzelf. De dader van seksueel geweld tegen vrouwen is bovendien vaak afkomstig uit de directe sociale omgeving van het slachtoffer, wat extra problemen geeft met het handhaven van het sociale netwerk (Wolfe en Kimerling, 1997).

Tot besluit

Ook na het overzien van de huidige stand van zaken ten aanzien van de relatie tussen gender en PTSS blijven er veel vragen over. Een reeks van vragen heeft betrekking op het steeds terugkerende gegeven dat vrouwen vaker PTSS ontwikkelen dan mannen. De vraag is: klopt dat wel? Het kan namelijk zo zijn dat de geconstateerde verschillen het gevolg zijn van het feit dat er een onderrapportage van klachten bij mannen bestaat.

De ‘genderbril’ heeft ons geleerd dat er mogelijke vertekeningen zitten in de manier waarop men naar psychische ziekten kijkt. Bij de gangbare diagnostische categorieën gaat het echter om een mogelijk gekleurde rapportage of inschatting met betrekking tot de psychische klachten van mannen. Helaas is hier nog weinig over bekend. Er is wel gesuggereerd dat de eerste onderzoeken naar de prevalentie van PTSS sterk beïnvloed werden door de uitwerking van criterium A bij de vragenlijsten (zie bijv. Kessler e.a., 1995 Saxe en Wolfe 1999), waardoor er mogelijk een onderrapportage ontstond ten aanzien van de traumatische ervaringen van vrouwen. Zo constateren Resnick e.a. (1993) dat in verschillende onderzoeken geheel verschillende percentages zijn gevonden van vrouwen die ‘verkrachting’ hadden meegemaakt; zij vermoeden dat dit zowel met de definitie van rape als met de vraagstelling in de questionnaires te maken had. Wat de uitwerking van de introductie van de nieuwe criteria A2 en F in DSMIV zulen zijn is wegens gebrek aan grootschalig nieuw onderzoek dat met behulp van DSMIV is uitgevoerd nog niet duidelijk, maar er is gesuggereerd dat door de omschrijving van A2 het aantal vrouwen met een PTSS diagnose zal

toenemen; terwijl er ook gewezen is op het feit dat in vergelijking tot de omschrijving in ICD-10 DSMIV een veel geringer aantal PTSS diagnoses bij vrouwen geeft te zien (Peters c.s. 2006)
Een tweede vraag heeft betrekking op de omschrijving van PTSS. Het is inmiddels bekend dat PTSS niet de enig mogelijke pathologische reactie op traumatische ervaringen is. Wellicht verandert het beeld wanneer de diagnostiek wordt gedifferentieerd, zoals onder meer beschreven in de complexe PTSS (Herman, 1992). Vooral na langdurige traumatisering is de symptomatiek diverser en uitgebreider dan intrusie, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid. Er treden bijvoorbeeld allerlei gezondheidsklachten en aspecifieke klachten op. Zo wordt door Wolfe en Kimerling (1997) gesuggereerd dat het ontbreken van verschillen in prevalentie van PTSS tussen mannen en vrouwen bij Vietnamveteranen verdwijnen wanneer daarbij andere symptomen worden betrokken.

De meeste auteurs suggereren dat de oorzaken van de mogelijke verschillen tussen mannen en vrouwen ten aanzien van deze kwestie in de vroege jeugdjaren gezocht moeten worden. Meisjes worden in hun jeugd vaker dan jongens met seksueel misbruik geconfronteerd en gaan door hun genderbepaalde socialisatie anders met stressoren om. Bovendien zouden ze hun traumatische ervaringen moeilijker kunnen verwerken. Er resteren er nog veel vragen rondom de rol die depressie bij dit alles speelt; of depressies wel goed diagnostisch zijn te scheiden van PTSS, en of depressies eerder als zelfstandig verschijnsel beschouwd moeten worden en niet alleen als mediator en risicofactor voor PTSS.

Onderzoek op het terrein van de neurobiologie zouden mogelijk kunnen verklaren waarom er bij vrouwen vooral verschillende vormen van arousal syptomen (slaapproblemen, overdreven angstreacties) worden gezien. Het wachten is hier op goed toetsbaar onderzoek onder vrouwen. Fysiologische verschillen kunnen echter nooit de enige oorzaak van het genderbepaalde verschil in PTSS zijn. Biologische sekseverschillen zijn geen simpele dichotomie, zoals door het begrip gender wordt aangegeven.

Literatuur

Albach, F., & Everaerd, W. (1992). Posttraumatic stress symptoms in victims of childhood incest. Psychotherapy and Psychosomatics, 57, 143-151.

Astin, M.C., Ogland-Hand, S.M., Coleman, E.M., e.a. (1995). Posttraumatic stress disorder and childhood abuse in battered women: comparisons with maritally distressed women. Journal of Consulting and Clinical psychology, 63, 308-312.

Breslau, N., Davis, G.C., Andreski, P., e.a. (1997). Sex differences in posttraumatic stress disorder. Archives General psychiatry, 54, 1044-1048.

Breslau, N., Davis, G.C., Andreski, P., e.a. (1991). Traumatic events and post-traumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives general Psychiatry, 48, 216-222.

Bromet, E., Sonnega, A.J., & Kessler, R.C. (1998). Risk Factors for DSM-III-R Posttraumatic Stress Disorder: Findings from the National Comorbidity Survey. American Journal of Epidemiology, 147, 4, 353- 361.

Chodorow, N. (1978). The reproduction of Mothering. Psychoanalysis and the Sociology of Gender. Berkeley CA: University of California Press.

Cohen, S., & Wills, T.A. (1985). Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin, 96, 310-357.

Curle, C.E., Williams, C., e.a. (1996). Post-traumatic stress reactions in children: gender diffrences in the incidence of trauma reactions at two years and examination of factors influencing adjustment. British Journal of Clinical Psychology, 35, 2, 297-309.

Engel, C.C., Engel, A.L., Campbell, S.J., e.a. (1993). Posttraumatic Stress Disorder Symptoms and Precombat Sexual and Physical Abuse in Desert Storm Veterans. The Journal of Nervous and Mental Disease, 181, 11, 683- 688.

Fischer, G.J. (1992). Gender differences in college student sexual abuse victims and their offenders. Annals of Sex Research, 5, 215-226.

Fullerton, C.S., Ursano,R.J. e.a. (2001). Gender Differences in Posttraumatic Stress Disorder After Motor Vehicle Accidents. American Journal of Psychiatry, 158,9, 1486-1491.

Goudswaard, H. (1997). Vrouwengroepen. Amsterdam: Van Gennep.
Gross,M.M. &Graham-Bermann (2006) Gender, Categories, and Science-as-Usual. A critical Reading of Gender

and PTSD. Violence Against Women, 12,4, 393-402.
Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. The Aftermath of Violence, from Domestic Abuse to Political terror.

New York: Basic Books.

Husain, S.A., e.a. (1998). Stress reactions of children and adolescents in war and siege conditions. American Journal of Psychiatry, 155, 12, 1718-1719.

Kessler, R.C., Sonnega, A.J., Bromet, E., e.a. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives General Psychiatry, 52, 1048-1060.

Kimerling, R., Ouimette, P. &Wolfe, J. (2002) Gender and PTSD. New York/Londen: The Guilford Press. Kuterovac, G., Digerov, A., & Stuvland, R. (1994). Children in war: a silent majority under stress. British Journal of

Medical Psychology, 67, 4, 363-375.
Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1987). Transactional theory and research on emotions and coping. European Journal

of Personality, 1, 141-169.
Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer.
Lisak, D., Hopper, J., & Song, P. (1996). Factors in the cycle of violence: gender rigidity and emotional constriction.

Journal of Traumatic Stress, 9, 4, 721-743.
Meulenbelt, A. (1997). Domestic Violence in the Context of Political Turmoil. Paper presented at the Conference on

Health and Human Rights. Gaza Community Mental Health Programme.
Mendelsohn,M. &Sewell,K.W. (2004). Social Attitudes Toward Traumatized Men and Women: A Vignette Study.

Journal of Traumatic Stress, 17,2, 103-111.
Meulenbelt, A., e.a. (1999). De Eerste sekse, meningen over vrouwelijkheid. Amsterdam: Van Gennep. Nicolai, N. (1995). Vrouwenhulpverlening en Psychiatrie (5e druk). Amsterdam: Babylon-De Geus. Nieuwenhuizen, Ch. van, & Ridder, D. de (1994). Sekseverschillen in het omgaan met stress: een overzicht van

recente literatuur. Gedrag & Gezondheid, 22, 2, 55-68.
Norris, F.H. (1992). Epidemiology of Trauma: Freqency and Impact of Different Potentially Traumatic Events on

Different Demographic Groups. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 3, 409-418. Norris, F.H., Foster, J.D. &Weishaar, D.L. (2002) The Epidemiology of Sex Differences in PTSD across

Developmental, Societal, and Research Contexts. In: Kimerling, R., Ouimette, P. &Wolfe, J. (2002) Gender

and PTSD. New York/Londen: The Guilford Press, 3-42.
Norris, F.H., Perilla, J.L., Ibaňez, G.E. e.a. (2001). Sex Differences in Symptoms of Posttraumatic Stress: Does

Culture Play a Role? Journal of Traumatic Stress, 14,1, 7-28.
Peters, L., Issakidis,C., Slade, T. E.a. (2006). Gender differences in the prevalence of DSM-IV and ICD-10 PTSD.

Psychological Medicine, 36,1, 81-89.
Resnick, H.S., Kilpatrick, D.G., Dansky, B.S., e.a. (1993). Prevalence of Civilian Trauma and posttraumatic stress

disorder in a representative national sample of women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61,

984-991.
Resnick, H.S., Kilpatrick, D.G., & Lipovsky, J.A. (1991). Assessment of rape-related posttraumatic stress disorder:

Stressor and symptom dimensions. Psychological Assessment, 3, 561-572.
Riggs, D.S., Rothbaum, B.O., & Foa, E.B. (1995). A Prospective Examination of Symptoms of Posttraumatic Stress

Disorder in Victims of Nonsexual Assault. Journal of Interpersonal Violence, 10, 2, 201-214.
Sandfort, Th.G.M. (1989). Het belang van de ervaring: over seksuele contacten in de vroege jeugdjaren en seksueel

gedrag en beleven op latere leeftijd. Utrecht: Homostudies Universiteit Utrecht.
Saxe, G. &Wolfe, J . (1999). Gender and Posttraumatic Stress Disorder. In: Saigh, P.A. & Bremner, J.D. (eds)

Posttraumatic Stress Disorder. A comprehensive text. Boston: Allyn and Bacon, 160-179.
Solomon, S.D., & Davidson, J.R.T. (1997). Trauma: Prevalence, Impairment, Service use, and Cost. Journal of

Clinical Psychiatry, 58, l9, 5-11.
Stein, M.B., Walker, J.R., Hazen, A.L., e.a. (1997). Full and Partial Potsttraumatic Stress Disorder: Findings from a

Community Survey. American Journal of Psychiatry, 154, 8, 1114-1119.
Steinglass, P., & Gerrity, E. (1990). Natural Disasters and post-traumatic stress disorder: Short-term versus Long-

term recovery in two disaster-affected communities. Journal of Applied Social Psychology, 20, 1746-1765. Trickett, P.K., & Putnam, F.W. (1993). Impact of child sexual abuse on females: Toward a developmental,

psychobiological integration. Psychological Science, 4, 81-87.
Tolin, David F., & Foa, Edna B. (2006) Sex Differences in Trauma and Posttraumatic Stress Disorder: A Qualitative

Review of 25 Years of Research. Psychological Bulletin 2006, vol. 132, no.6, 959-992.
Vogt, D.S., Pless, A.P., King, L.A. &King, D.W. (2005). Deployment Stressors, Gender, and Mental health

Outcomes Among Gulf War I Veterans. Journal of Traumatic Stress, 18,2, 115-127.
Wolfe, J., & Kimerling, R. (1997). Gender Issues in the Assessment of Posttraumatic Stress Disorder. In: J. Wilson

& T. Keane (Eds.), Assessing Psychological Trauma and PTSD (pp. 192- 238). New York: Guilford Press.

Wolfe, J., Sharkansky, E.J., Read, J., e.a. (1998). Sexual harassment and Assault as predictors of PTSD Symptomatology Among U.S. Female Persian Gulf War Military personnel. Journal of Interpersonal Violence, 13, 1, 40-57.

Zlotnik,C., Zimmerman, M. e.a. (2001) Gender Differences in Patients With Posttraumatic Stress Disorder in a General Psychiatric Practice. American Journal of Psychiatry, 158,11, 1923-1925.

[/lit]

Judith Schuyf